《史上最大空難 & 摩菲定律》

工程師最怕咩 一定係摩菲定律
任何可以出錯的事 終會出錯

話說喺1948年左右
美國空軍做咗一系列嘅實驗
去測試人體最勁可以頂得到幾大嘅減速力
點做？直接綁個人上架火箭車 之後剎停
外科醫生Stapp自告奮勇做白老鼠
呢個實驗對改善戰機嘅安全帶同埋座位設計有好大幫助
Dr. Stapp最終參與咗29次嘅火箭車實驗
仲上埋時代雜誌嘅封面添
工程師摩菲嗰期都咁啱做開一啲用離心機嘅加速力實驗
有用開一啲新啲又準啲嘅拉力感應器
知道咗Dr. Stapp做緊類似嘅實驗 就整咗幾個畀佢
第一次綁隻黑猩猩上去試完機 竟然拎唔到數據
一睇 原來係助手將啲儀器反轉咗來裝
相傳激到摩菲扎扎跳
成個火箭車實驗其實都幾危險㗎
因為係講緊四十幾個G嘅减速力
幾年之後呢 有記者訪問Dr. Stapp
點解成個實驗系列做咗七十幾次
竟然都無嚴重傷亡㗎呢
佢話「因為大家都將摩菲定律銘記於心」
所以就無出事喇

但正如六合彩頭獎幾難中都好吖
每隔幾個星期都總會有人中
災難幾難發生都好
你試得夠多總會中招呀
1977年3月27號
大家就見証咗摩菲定律嘅威力

件事呢就發生喺西歐嘅加那利群島
加那利群島係西班牙其中一個自治區
今日人口大概二百幾萬
主要由七個大島所組成
土地面積夾埋有七個香港左右咁大啦
因為冬暖夏涼 景色優美
一直都係歐洲人度假嘅好去處

1977年3月27號 大加那利島上面嘅大加那利機場
發生咗恐怖襲擊
凶徒喺機場入面間花店放炸彈
炸傷咗一個人
同時當局收到電話報稱有第二個炸彈
所以關閉咗機場同埋進行搜索
原本即將要到達嘅航班
都被迫轉飛去另一個島嘅機場
就係特內里費島 聖克魯斯市附近嘅 特內里費機場
特內里費機場呢其實都幾細下㗎 仲細過以前啟德
幾架轉飛過來嘅大飛機都泊哂喺唯一嘅一條滑行道上面

擾攘咗幾個鐘 大加那利機場終於解封
暫停喺呢度嘅飛機呢 就開始準備飛返返去喇
排頭位嗰幾架已經飛走咗 等咗個幾鐘頭
終於到呢兩架有空中之后之稱嘅
波音747客機
747係當時載客量係最多嘅機型
呢個紀錄其實一直維持到2007年
空中巴士A380出現嘅時候先至被打破嘅
第一架係由 荷蘭 阿姆斯特丹 飛過來嘅
荷蘭皇家航空 KLM 4805班機
排第二係由 美國 紐約 飛過來嘅
泛美航空 PanAm 1736班機
話時話PanAm喺1991年執笠之前
係世界知名嘅航空公司
吒咤咗航空業界七十幾年
就係Catch me if you can裏面由啊里安納度
飾演罪犯Frank Abagnale扮做機師呃出糧支票嗰一間呀

飛機起飛降落其實係需要逆風㗎
噉先至可以用更短嘅距離產生更大嘅升力
由於當時嘅風向係由西吹向東
所以用來升降嘅跑道呢 係東往西嘅30號跑道
泊喺西面盡頭嘅飛機 唯有行到去另外一邊先至可以起飛
控制塔就叫排頭位嘅KLM沿跑道滑行
去到盡頭再掉頭準備起飛
同一時間再叫排第二嘅PanAm沿住跑道落
喺第三個出口離開 再沿側邊嘅滑行道落到去跑道頭

嗱 個天就真係玩嘢㗎
因為機場地勢嘅關係呢
一年到晚都其實都好容易起霧
噉咁啱呢個時候呢 就有嚿霧 喺西面飄過來
係呀 係一嚿嚿真係無講錯
佢罩住咗PanAm 亦罩住咗個控制塔
但係近跑道頭嗰邊嘅KLM呢 能見度仲有好幾百米
兩架飛機同控制塔之間 就大家都睇唔到大家喇
由於呢個只係一個好細嘅機場
好少有咁多飛機來㗎
機場無裝到地面雷達 1977年更加未有GPS
控制塔只係靠肉眼去確認飛機喺邊度
肉眼睇唔到喇喎 咪靠機師自己報位置囉
簡單啲來講 控制塔喺呢個時候就真係盲咗一樣

KLM去到盡頭掉好頭
機長唔知係咪好急趕住收工呀
隻手已經加緊速嘅時候
好彩畀呀副機師撳住
KLM副: 我哋好似未問空管拎飛行許可喎
KLM正: 我知吖 你咪去問囉
飛機一般來講呢 都係一個人負責揸
亦叫做Pilot Flying
另一個人叫Pilot Monitoring呢
係負責通訊同埋交叉檢查嘅
噉喺呢個時候嘅安排就係 機長係Pilot Flying
上面嘅對話呢 並唔係話要串啊副機長嘅

KLM副: KLM 4805已經準備好起飛喇
KLM副: 宜家等緊拎空管嘅飛行許可
塔: KLM 8705 (原文如此) 宜家批准你飛去Papa信標
塔: 爬升到FL90並保持高度 起飛之後右轉到040
塔: 直到與Las Palmas VOR徑向325交差為止
KLM副: 收到 我哋可以飛到Papa信標上到FL90
KLM副: 右轉040直到遇上徑向325
KLM副: 我哋宜家就起飛喇
一架飛機起飛係要向空管拎兩個許可㗎
首先係要確定起飛到巡航階段之間嘅飛行路
但呢個唔代表可以進入跑道同埋畀油起飛嘅
呢個許可係要另外再批嘅
機長聽到之後呢已經即刻鬆迫力加油 對副機長話
KLM正: 我哋宜家出發…
好明顯機長同副機長都以為起得飛
但係塔台並唔係噉樣諗

塔: OK 原地待機等起飛 我轉頭再叫你
PanAm副: 喂 我哋仲喺跑道上面滑行緊呀! Clipper 1736
PanAm喺聽到KLM話自己起緊飛
都好緊張即刻插話講返句
但係好可惜無線電係唔容許兩個人同時講嘢
所以KLM喺聽到Ok兩字之後
就只係收到 -嗶- 後面乜都聽唔到
嗱噉塔台之後都有補返問返PanAm
塔: 清空跑道嘅時候呢報告一下呀
PanAm副: 清空嘅時候我哋會報告㗎
塔: Thank you
上面最後嗰幾句呢KLM都清楚聽到哂㗎
但係機長同副機長都無動於衷 繼續起飛

1977年嘅飛機 其實電腦都比較弱
有好多嘢係需要人手去做調校㗎
機頭裏面除咗坐住正副機長之外呢
其實仲有一個飛機工程師幫手㗎
佢呢就係坐喺正副機長嘅後面
呢個時候就弱弱噉爆咗一句
KLM工: 呀~佢仲未起飛咩
KLM正: 咩話
KLM工: 架PanAm仲未清空跑道咩
KLM正: 走咗啦！
嗱 機長完全無跡象想終止起飛呀
五秒之後 PanAm就見到KLM嘅大燈
PanAm正: 嘩佢過緊來 條hihi真係衝過來
PanAm副: 快啲走快啲走呀
KLM副: V1
KLM正: Oh Shit

1977年3月27日 特內里費機場
兩架空中巨無霸747喺跑道上面相撞
KLM 4805上面248人無一生環
PanAm 1736上面335人死亡
只剩下54位乘客同7位機員生還
意外總共導致583人喪生
係目前為止空航史上面
只計飛機入面 死得最多人嘅空難

返轉頭睇 有無咁橋呀
咁多樣嘢炒埋一齊？
有啲嘢可能係天意
但係有啲嘢係可以避免
例如 如果 塔台唔講Ok呢兩個字？
有無試過覆人哋Whatsapp話Ok…
其實你只係想講 等等或者收到？
電腦有時Crash咗然後迫你Click Ok呢個掣
Ok乜嘢呀？

即使係空管通訊裏面
1977年 Ok都唔係一個標準用語
經過呢一單嘢 宜家更加強調一定唔會講Ok呢個字
除咗Ok之外 更進一步係
將 *起飛 Take-off* 呢個關鍵字
留畀真係最後一刻嘅起飛許可
而至於唔係真係起飛嗰下呢
我哋會用返 *出發 Departure*
例如之前嘅對話就會變成
KLM副: 我哋飛機準備好出發
KLM副: 出發之後飛去Papa信標 再向右轉向040
而至於Cleared to take-off
就一定只會留喺最尾真係起飛嗰下先至會講

如果 小小工程師所講嘅嘢有被重視呢？
當時機長Jacob Veldhuyzen van Zanten
係KLM嘅首席飛行教官
意外發生之前 已經有11700幾個鐘嘅飛行經驗
一直都係KLM嘅生招牌 印哂喺公司嘅雜誌裏面
出事之後嗰一刻呀 KLM仲想派佢去現場協助調查
不過好遺憾吖 幫唔到手啦
喺當時 試問一個小小嘅工程師
又點敢頂撞全公司最勁嘅機師大佬吖
所以其後航空業界引入咗Crew Resource Management嘅培訓
教導資歷較淺嘅員工 見到有問題嘅時候
點樣唔轉彎抹角 又不失大體噉照直講
亦強調資深嘅員工要尊重 同埋留心聽

1970年代嘅地面雷達係一樣相對比較貴
而又唔係真係睇到咁清嘅嘢
當時成個西班牙都只係得嗰幾個大機場有
但係喺出事之後 政府都喺特內里費裏面裝返一個
但隨住GPS嘅發明
同埋ADS-B應答機嘅廣泛應用
加上更先進嘅雷達信號處理技術
喺2010年代 機場控制塔終於可以好似睇Google Map噉樣
好清楚噉喺屏幕上面 見到每一架飛機嘅地面位置

嗱 其實個機場成日起霧都唔係第一日知㗎喇
喺1960年代就籌劃緊喺島嘅南部再起一個新機場
最終新嘅南部機場喺1978年落成啟用
而出事嘅北部機場就日漸成為輔助嘅角色

時至今日 幾時都有成幾萬架飛機喺天空上面飛緊
但係出事嘅機率都相對比較少
就係因我哋吸收咗呢啲血嘅教訓
制定咗好多系統 制度 方法
去盡量減少意外同埋傷亡事故
喺各行各業 無論係航空 地面運輸
定係其他工程業界 IT界都好
搞噉多嘢 就係要提防
隨時搵都會搵上門嘅 摩菲定律
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